循化经验的可复制价值：三高共管创新举措为县域慢病防控提供实践范本

近日，2025年度循化县三高共管综合防控示范区建设项目（三期）各项数据新鲜出炉，全年三项核心指标均呈稳步上升态势，项目实施成效显著。根据益心云医系统平台数据，2025年第1季度（前三个月）为入组月，为每位入组患者提供一台物联网智能血压计，有效测量率＜55%、测量达标率为＜54%，规范治疗率为＜43%。2025年度第3季度和第4季度项目组为患者发放药品、提供重点病例会诊和处方优化。2025年第4季度（后三个月）有效测量率＜75%、测量达标率为＜73%，规范治疗率为＜75%.。有效测量率从第1季度的 55% 逐步提升至第4季度的 75%，全年提升 20 个百分点，反映出项目对人群血压监测的覆盖力度持续加强；测量达标率从 第1季度的的 54% 提升至 第4季度的的 73%，提升幅度达 19 个百分点，血压控制效果明显改善；规范治疗率从第1季度的 43% 提升至第4季度的 75%，提升 35 个百分点，患者治疗规范性显著提高。正常血压人数中下半年显著增加，7 月后正常血压人数维持在 5500 人以上，9月达到高峰值6307人，与达标率的提升趋势一致，反映治疗和干预效果明显；平均血压达预警人数控制在700人以内，其中高危风险等级人数不到60人，大多数为70岁以上高龄老人。 

（图：2025年度循化县三高共管项目血压监测数据）

循化县三高共管综合防控示范区建设项目，立足当地高海拔、高盐高脂饮食的地域特点及县域医疗资源分布不均的现实困境，以机制、技术、服务、保障四大维度的系统性创新，实现了慢病管理效能的跨越式提升。其探索形成的实践路径，不仅破解了自身慢病防控难题，更对全国其他县域地区推进慢病综合管理提供了可复制、可推广的宝贵经验，具有重要的借鉴意义。

一、机制协同：构建分级联动体系，破解 “管理碎片化” 难题

循化县创新打造的 “核心医学专家团队 + 县乡村三级医生团队 + 线上咨询调度医生团队” 协同共管模式，以及 “县 - 乡 - 村三位一体” 管理体系，精准击中了县域慢病管理中 “上下脱节、学科割裂” 的共性痛点。对其他地区而言，这一机制创新的核心借鉴价值在于：

打破层级壁垒，明确职责边界。其他县域可参照循化做法，建立县级医院（诊断 + 疑难处置）、乡镇卫生院（核心医疗服务）、村卫生室（筛查 + 随访）的三级分工体系，通过明确转诊流程与责任边界，避免 “基层管不了、上级管不到” 的管理断档。尤其对于医疗资源薄弱的偏远地区，可通过激活村医 “前沿守门人” 角色，补齐基层管理短板，实现慢病管理全覆盖。

融入 MDT 理念，强化多学科协作。针对 “三高” 共病率高、并发症风险大的特点，其他地区可借鉴循化将多学科团队协作常态化的经验，整合全科、药学、营养、康复等专业资源，避免传统单病种管理的局限性，实现对患者整体风险的综合评估与协同干预，提升复杂病例管理效果。

二、数字赋能：搭建一体化信息平台，突破 “数据孤岛” 瓶颈

县域慢病管理中，数据分散、监测滞后、精准度不足是普遍存在的难题。循化县以 “三高共管” 信息化平台一张网为核心的技术创新，为其他地区提供了数字化解决方案：

实现数据互联互通，支撑科学决策。其他地区可搭建覆盖家庭与县乡村三级的慢病管理信息平台，整合健康档案、监测数据、诊疗记录等多源信息，打破医疗机构间的数据壁垒。通过嵌入 AI 智能预警功能，实现指标异常实时提醒，推动健康管理从 “被动治疗” 向 “主动干预” 转变，解决传统管理中 “发现晚、干预慢” 的问题。

推广智能设备与便捷工具，提升管理效率。循化为患者免费配备物联网智能血压计，并开发医师端 APP、居民微信小程序的做法，可直接被其他地区借鉴。通过智能设备实现健康数据自动采集、同步与共享，减少基层医务人员手动记录、电话随访的工作量；同时为群众提供便捷的健康查询、预约就诊、远程问诊服务，降低就医成本，提升参与度。平台可进一步优化历史数据对比、待办事项提醒等实用功能，通过人性化设计为医务人员减负提效。

三、服务升级：推行差异化精准管理，满足 “多元健康需求”

随着居民健康意识提升，单纯的疾病控制已无法满足需求，循化在服务模式上的创新，为其他地区提供了精准化服务的参考：

推出分层分类管理服务，实现 “一人一策”。其他地区可参照循化的基础管理包与强化干预包模式，针对病情稳定患者、复杂共病患者等不同群体，制定差异化服务内容。健康平稳患者主要提供常规监测、用药指导等刚需服务，连续健康数据不稳定患者聚焦远程会诊、个性化用药调整、并发症筛查等增值服务，既避免资源浪费，又确保重点人群得到精细化干预。

构建全周期闭环服务，打通 “诊疗 - 康复” 链路。借鉴循化 “监测 - AI 预警 - 发现 - 评估 - 管理 - 随访” 的标准化流程，以及 “急慢结合” 的转诊机制，其他地区可建立从筛查建档、风险评估、干预治疗到随访康复的全周期管理体系。通过基层日常管理与上级医院急症救治的无缝衔接，确保患者 “急性期有人救、稳定期有人管”，提升诊疗连续性与有效性。同时，可通过健康宣教、积分激励、自我管理小组等方式，推动患者从 “被动接受管理” 向 “主动参与健康” 转变。

四、保障筑基：完善人才与激励机制，筑牢 “长效运行” 根基

县域慢病管理的可持续性，离不开人才队伍与制度保障的支撑。循化县三高共管项目的保障创新举措，为其他地区破解 “基层人才短缺、积极性不足” 难题提供了思路：

建立立体化人才培育机制。针对基层医务人员专业能力薄弱的问题，其他地区可借鉴循化 “定期培训 + 专家下沉带教 + 基层人员上派进修” 的模式，开展慢病管理知识、技能与信息化工具应用培训，全面提升基层医护人员的综合服务能力，让基层 “接得住、管得好”。

健全多维度绩效激励制度。参考循化将工作量、治疗效果、患者满意度与绩效挂钩的做法，其他地区可建立科学的考核激励机制，将随访次数、指标达标率、患者投诉率等纳入考核，通过物质奖励、积分兑换等方式，充分调动基层医务人员的工作积极性，破解 “干多干少一个样” 的困境。同时，可将村医的基础医疗服务纳入积分体系，提升村医收入水平与职业认同感，稳定基层人才队伍。

五、因地制宜：立足本土实际，实现 “模式本土化适配”

循化三高共管项目的成功，关键在于其创新举措始终立足当地高海拔、多民族聚居、医疗资源薄弱的实际情况。这一 “因地制宜” 的实践逻辑，是其他地区借鉴的核心原则：

精准对接地域与人群特点。其他地区在引入循化经验时，需结合本地的疾病谱特征、饮食习惯、人口结构（如老龄化程度、民族分布）、医疗资源禀赋等实际情况，灵活调整管理模式与服务内容。例如，对于肥胖、糖尿病高发的地区，可强化营养干预与血糖监测服务；对于偏远山区，可重点加强智能设备覆盖与远程医疗服务。

借力帮扶资源，整合多方力量。循化项目的推进离不开中投公司、中再集团等帮扶单位的支持，以及与阜外医院、安贞医院、青海大学附属医院等专业机构的合作。其他地区可借鉴这一经验，积极对接央企、科研机构、上级医院等外部资源，通过 “慢病管理 + 保险保障”“技术支持 + 人才培养” 等合作模式，弥补自身资金、技术、人才短板，为项目落地提供有力支撑。

（图为循化县三高共管项目医生培训班）

循化县三高共管项目的创新实践，证明了县域慢病管理难题并非无解。其通过机制协同、数字赋能、服务精准、保障有力的系统性举措，构建起可持续、可复制的慢病防控体系。对于全国其他县域地区而言，借鉴循化经验，并非简单照搬模式，而是要把握其 “以患者为中心、以数据为支撑、以协同为关键、以长效为目标” 的核心逻辑，结合本地实际进行本土化适配与创新，方能破解县域慢病管理的共性难题，筑牢基层健康防线，为 “健康中国” 建设注入县域力量。